LA DEPRESIÓN Y ROBIN WILLIAMS. PERCY ZAPATA MENDO.

LA DEPRESIÓN Y ROBIN WILLIAMS

Listo, famoso, entretenido y con un humor sutil, Robin Williams aparentemente lo tenía todo. Y sin embargo, se quitó la vida por elección propia.

Entonces… ¿Qué es lo que salió mal?

Robin Williams ocultaba posiblemente el suplicio diario por el que pasaba en su vacilante lucha contra la depresión. Como buen artista, por fuera nos hacía reír, pero por dentro, sufría lo indecible.

Con su muerte se ha perdido a uno de los actores más talentosos y creativos de la actualidad. No obstante, su muerte por suicidio debería ser una llamada de atención para todos nosotros. Es un recordatorio de que muchos de nosotros caminamos con dos situaciones conflictivas: reímos por fuera, mientras sucumbimos lánguidamente por dentro.

Quienes sufren de depresión harán casi todo para no sentir más el dolor que les agobia. Y en esos momentos, sus cerebros se convierten en sus peores enemigos. A menudo se necesita de una fuerza externa que proporcione luz, a fin de que esos pensamientos sombríos no sean, como en el caso de Robin, nuestros últimos pensamientos.

Desafortunadamente el estigma de la salud mental dificulta aún más que quienes padecen de dicha enfermedad, puedan acudir por ayuda profesional, y muchas veces, encuentran la incomprensión de su propia familia, y a lo mucho, obtienen de ellos mensajes como “no es nada, ya pasará… eres fuerte”.

Vivir con depresión es aislante y desalentador, y a menudo refuerza el dolor de los que la padecen.

Cuando alguien muere por suicidio, hay tantas emociones en todos los que están conmovidos, que no hay perspicacia del impacto…y todos nos preguntamos: ¿Por qué?…recordemos que no hay dos vidas iguales y emitir juicios sobre otro a menudo es más destructivo que útil. Tenemos que recordar que todo el mundo está lidiando con sus propios problemas detrás de su propia máscara. No sabemos qué está pasando en realidad, así que debemos tener cuidado de no juzgar.

La muerte de Robin Williams es un fuerte recordatorio para todos de cuánto trabajo aún queda por hacer. Él era genial, y trajo júbilo a muchos otros. Y sin embargo, parece que en el proceso de brindar alegría a otros, la paz interior se le escapó. Ahora él al fin consiguió su objetivo y por fin descansa en paz, y que esto sea una llamada de atención para todos nosotros, de no minimizar ni adjetivar menospreciando el dolor de los demás.

1.- Definición de la depresión

Es una perturbación del estado de ánimo, que se manifiesta por un estado de decaimiento y rendición psicológica y biológica del paciente de manera continua, y se revela a través de síntomas psíquicos (pudiendo aparecer desinterés, congoja, desmoralización, disminución de la autoestima, etc.) y somáticos (pudiéndose presentar en forma de merma del apetito, baja del peso corporal, astenia, variaciones del sueño con periodos de insomnio y de somnolencia, etcétera).

Se deben descartar los episodios de tristeza pasajera o frustración, que se consideran como una reacción natural de la persona ante sucesos negativos como las situaciones de duelo por la pérdida de un ser querido u otras como divorcios o separaciones; aunque si se prolonga más allá de los cuatro meses o es tan importante que sea incapacitante puede desembocar en lo que clínicamente se conoce como una depresión mayor.

2.- Orígenes de la depresión

Entre las principales raíces de la depresión podemos encontrar tanto factores genéticos, fisiológicos, personales como ambientales:

·        Factores genéticos

La presencia de antecedentes de depresión en el ámbito familiar cercano (padres y hermanos) incrementa en un 25-30% la probabilidad de sufrir depresión. En diversos estudios se ha determinado que en los gemelos monocigóticos hay un 50% más de probabilidades de que uno de los hermanos padezca depresión en el caso de existir precedentes en el otro. Este porcentaje se reduce al 25% en el caso de gemelos dicigóticos.

·        Factores fisiológicos

La aparición y cronificación de la depresión se ha relacionado especialmente con un descenso de los niveles de serotonina a nivel de las uniones neuronales. Por este motivo, en el tratamiento de la depresión se emplea en ocasiones un grupo de fármacos: los inhibidores selectivos de la re captación de serotonina, cuya función consiste precisamente en modificar los niveles de serotonina que se encuentran alterados en estos pacientes. Existe, además, un grupo de enfermedades estrechamente ligadas a la aparición de depresión, la mayoría de ellas relacionadas con alteraciones endocrinas:

Ø Migraña.

Ø Diabetes.

Ø Hipertiroidismo.

Ø Síndrome de Cushing.

Ø Enfermedad de Addison.

Ø Amenorrea hiperprolactinémica.

·        Factores personales

Se ha visto que existe un porcentaje significativamente mayor de depresión en mujeres que en hombres. La edad también es un factor influyente, y la franja comprendida entre los 35 y los 45 años es la de mayor incidencia de depresiones. El embarazo y el posparto son etapas vitales de la mujer con un mayor riesgo de aparición de depresión debido a las alteraciones hormonales sufridas.

·        Factores ambientales

Se consideran factores potenciadores de la aparición de este trastorno todos aquellos que son negativos para el sujeto (estrés, ansiedad, incapacidad de encauzar los problemas...) en cualquiera de sus ámbitos personales (laboral, familiar...), en especial si el sujeto se encuentra además en una situación de dependencia o consumo habitual de alcohol, tabaco, drogas, etcétera. Una situación de escasas o nulas relaciones interpersonales potencia especialmente estos factores.

3.- Tipos de depresión

Los diferentes tipos de depresión se clasifican en función a los síntomas que muestra el paciente.

Grupo A

·        Duración no inferior a 2 semanas.

·        No atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a trastornos mentales orgánicos.

Grupo B

·        Humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de forma casi constante. No varía con las circunstancias ambientales del sujeto, y persiste al menos durante 2 semanas.

·        Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.

·        Aumento de la capacidad de fatiga, o pérdida de la vitalidad habitual.

Grupo C

·        Pérdida de la autoestima y de la confianza en uno mismo. Sentimiento de inferioridad no justificado prolongado en el tiempo.

·        Auto-reproches constantes y desproporcionados con sentimiento de culpa excesiva e inadecuada.

·        Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, incluyendo tentativas.

·        Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento. Suele acompañarse de falta de decisión.

·        Aparición de lentitud de las funciones motoras, o agitación.

·        Alteraciones del sueño.

·        Variaciones del peso corporal por descontrol alimentario (aumento o descenso marcado del apetito).

Grupo D

·        Presencia de síndrome somático, compuesto por alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave, concordantes o no con el estado anímico del paciente.

·        De acuerdo a estos criterios se puede clasificar el cuadro depresivo en:

Episodio depresivo leve

Presenta dos o tres síntomas del grupo B. Estos pacientes, por lo general, son capaces de continuar con sus actividades habituales con total normalidad.

Episodio depresivo moderado

El paciente presenta al menos dos síntomas del grupo B y un cierto número del grupo C, hasta conformar un mínimo de seis síntomas. Estos pacientes presentan dificultades manifiestas para el desarrollo de las actividades habituales.

Episodio depresivo grave

Presentan todos los síntomas del grupo B, unidos a varios del grupo C, hasta conformar un mínimo de ocho síntomas. Estos pacientes presentan una situación emocional marcadamente ligada a la angustia, especialmente con pérdida de autoestima y sentimientos intensos de culpa e inutilidad.

En estos episodios cobran relevancia los intentos de suicidio, asociados a la carga somática, principalmente en los pacientes de sexo masculino, por lo que estos pacientes deben ser controlados de forma constante e incluso, en determinados casos, se debe valorar la hospitalización del paciente. En esta fase pueden aparecer asociados síntomas del grupo D.

4.- Síntomas y diagnóstico de la depresión

Son varios los síntomas que pueden presentarse durante la depresión, los más usados a nivel clínico y de investigación para identificarla son los reflejados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación americana de Psiquiatría, y de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

De acuerdo con la clasificación de la CIE-10 se emplea un listado compuesto por diez síntomas depresivos generales para su diagnóstico, y otro listado más amplio para la clasificación del episodio como leve, moderado o grave (con presencia o ausencia de síntomas psicóticos). De forma general, deben existir al menos dos de estos tres síntomas típicos de la depresión:

a)     Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de forma casi constante.

b)    Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.

c)     Aumento de la capacidad de fatiga, o pérdida de la vitalidad habitual.

La CIE-10 establece que un episodio depresivo se diagnostica a través de los siguientes parámetros:

        i.            Estado de ánimo depresivo, de duración no inferior a dos semanas.

      ii.            Situación no atribuible al empleo de sustancias psicoactivas o a la presencia de algún trastorno mental orgánico.

    iii.            Presencia de síndrome somático: en otras clasificaciones se denominan “síntomas melancólicos” o “síntomas endogenomorfos”. Son:

§  Disminución o desaparición del interés y la capacidad de disfrute por las cosas que anteriormente resultaban placenteras.

§  Ausencia de respuestas emocionales ante eventos que, generalmente, suelen desencadenar reacciones.

§  Alteraciones del sueño: es especialmente frecuente la incapacidad de conciliar el sueño (insomnio de conciliación), la de mantenerlo durante más de dos horas consecutivas (insomnio de mantenimiento), o despertarse al menos dos horas antes de la hora prevista.

§  Empeoramiento progresivo durante el día del humor depresivo.

§  Aparición de lentitud en las funciones motoras o agitación.

§  Disminución marcada del apetito.

§  Disminución del peso corporal por descontrol alimentario (aumento o descenso marcado del apetito) de al menos un 5% en el último mes evaluado.

§  Disminución marcada o ausencia de apetito sexual.

§  Pérdida de la autoestima y de la confianza en uno mismo. Sentimiento de inferioridad no justificado prolongado en el tiempo.

§  Auto-reproches constantes y desproporcionados con sentimiento de culpa excesiva e inadecuada.

§  Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, incluyendo tentativas.

§  Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento. Suele acompañarse de falta de decisión.

En este sentido también es muy importante el papel de la familia a la hora de detectar los síntomas de la depresión.

5.- Tratamiento de la depresión

Una vez diagnosticada la depresión, el paciente debe iniciar el tratamiento, siendo en casi todos los casos una acción combinada de terapia farmacológica con apoyo psicológico. Es muy importante que antes de que el paciente inicie cualquier terapia, sea informado por su médico de la duración del tratamiento de la depresión, los beneficios que se van a intentar alcanzar, y los efectos secundarios que se pueden desarrollar a lo largo del tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la depresión

El tratamiento farmacológico de la depresión se suele limitar a los cuadros depresivos moderados o graves. En los pacientes diagnosticados de depresión leve no se suele recurrir a terapia farmacológica, debido a su estrecho perfil beneficio-riesgo. Únicamente se recomienda en caso de fracaso de otras terapias, problemas médicos o psicológicos asociados, o historial previo de depresión moderada o grave.

En los pacientes con depresión moderada o grave, la terapia farmacológica se considera un tratamiento de primera línea, aunque existe un 38% de pacientes que al cabo de 6-12 semanas no presentan respuesta al tratamiento instaurado, y en un 54% de los pacientes no existe remisión de los síntomas. En el siguiente apartado detallaremos los principales grupos de fármacos antidepresivos con más detalles, así como sus efectos y las claves para aplicarlos.

Tratamiento psicoterápico de la depresión

Las terapias psicológicas más empleadas por su carácter específico son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (TIP).

La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado tan efectiva como la psicoterapia interpersonal (más lenta en lograr los objetivos que la TCC y la farmacoterapia) y la terapia farmacológica, lo que la ha convertido en la terapia psicoterapéutica de elección en el abordaje de la depresión moderada, grave o resistente.

La duración de la terapia variará en función del tipo de depresión diagnosticada, la situación personal del paciente y la evolución de este. En pacientes con depresión grave o crónica, si la terapia psicoterápica se asocia a tratamiento farmacológico la efectividad siempre será superior a cualquiera de estas terapias por separado.

La terapia cognitivo-conductual, asociada al tratamiento de mantenimiento, contribuye a incrementar la efectividad del mismo para evitar la aparición de recidivas. Esto es especialmente beneficioso para aquellos pacientes con antecedentes de recaídas, o que presentan síntomas residuales, ya que son los que tienen un mayor riesgo de sufrir de nuevo episodios depresivos.

Otros tratamientos para la depresión

Autoayuda guiada: su objetivo es que los pacientes adquieran capacidades de autocontrol y manejo de la sintomatología de este trastorno. Se empelan tanto soportes bibliográficos, como materiales digitales. Aunque se ha demostrado buena efectividad en pacientes con depresión leve-moderada, no se conocen los efectos a largo plazo.

Ejercicio físico: está demostrada la capacidad del ejercicio físico para mejorar el bienestar personal, tanto físico como psíquico. En los pacientes con depresión leve-moderada, un programa de ejercicio de intensidad moderada, de 40-45 minutos, 2-3 veces a la semana, durante un periodo de 10 a 12 semanas, podría repercutir en una clara mejoría de la sintomatología depresiva.

Terapia electro convulsivo (TEC): esta terapia consiste en provocar una crisis comicial generalizada (una convulsión), mediante la estimulación eléctrica del sistema nervioso central. A pesar de ser una terapia devaluada y denostada en sus inicios, actualmente se aplica bajo anestesia y miorelajación, y se considera efectiva en pacientes adultos con depresión grave o resistente.

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): sus propiedades antidepresivas han sido constatadas en numerosos estudios. Presenta interacciones con otros medicamentos y debe tomarse siempre bajo prescripción y supervisión de un profesional sanitario.

Fármacos antidepresivos

Los principales grupos de fármacos antidepresivos son:

Antidepresivos tricíclicos: buen perfil de eficacia por el bloqueo de la re captación de dos compuestos de comunicación interneuronal (noradrenalina y serotonina), aunque presentan una alta tasa de efectos secundarios. Se encuentran contraindicados en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio, así como en pacientes con arritmias, hiperplasia benigna de próstata, glaucoma de ángulo abierto, insuficiencia renal o hepática, y epilepsia o antecedentes de convulsiones.

Antidepresivos heterocíclicos: derivados del grupo anterior, con la misma efectividad, pero con menor tasa de aparición de efectos secundarios.

Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina: son inhibidores muy específicos de la re captación de serotonina con poca o ninguna repercusión sobre el resto de neurotransmisores, lo que les confiere una gran tolerabilidad (los principales efectos secundarios descritos son náuseas, sudoración y alteraciones del peso corporal), y por ello son el grupo más prescrito en atención primaria.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): inhiben de forma más o menos selectiva la monoaminoxidasa A o B. Presentan un perfil de efectos secundarios bastante negativo, por lo que se utilizan como tratamientos de segunda línea, en caso de falta de efectividad de otras alternativas más seguras.

Otros fármacos antidepresivos: se centran principalmente en la re captación de serotonina o noradrenalina, aunque nuevas líneas terapéuticas actúan en receptores de serotonina y adrenérgicos α2.

6.- Etapas de la psicofarmacología en la depresión

Existen directrices determinadas de seguimiento general a la hora de instaurar el tratamiento farmacológico en un cuadro depresivo. Las principales son:

Todos los antidepresivos precisan un periodo de latencia terapéutica (tiempo desde que se inicia el tratamiento hasta que comienzan a aparecer las mejoras de los síntomas) de una a tres semanas.

Se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma gradual en caso que sea preciso.

A las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento de la depresión, es necesaria la revisión del mismo por parte del facultativo, para evaluar la evolución del paciente, comprobar si se han presentado efectos secundarios y modificar la dosis si fuera preciso.

Si a las 6-8 semanas de prescripción de la dosis máxima el paciente no indica mejoría objetiva, se debe comprobar si el paciente está tomando correctamente el medicamento y, en el caso de ser así, valorar la conveniencia de asociar el antidepresivo a otro de distinta familia o el cambio total. En algunos pacientes puede ser preciso asociar antidepresivos a hipnóticos o ansiolíticos, por un periodo no prolongado de tiempo.

La supresión del tratamiento antidepresivo debe hacerse de forma progresiva, disminuyendo la dosis paulatinamente para evitar la aparición de efectos de discontinuación.

7.- Consideraciones especiales en los tratamientos de la depresión

Ancianos: la depresión en estos pacientes suele cursar con un mayor número de síntomas somáticos y de componente ansioso, lo que dificulta mucho su diagnóstico. Se suelen prescribir principalmente antidepresivos inhibidores de la re captación de serotonina, y suelen estar contraindicados los antidepresivos tricíclicos. Es preciso reducir a la mitad la dosis indicada para adultos en ancianos mayores de 70 años, y a un tercio en ancianos menores de 70 años, debido a que su capacidad cognitiva puede ser alterada con mayor facilidad, y son más sensibles al efecto sedante e hipotensión ortostática (bajada de la tensión al incorporarse tras estar tumbados) habituales en determinados antidepresivos, lo que potencia el riesgo de caídas.

Embarazo: al no existir estudios sobre la inocuidad de los antidepresivos durante el embarazo se intenta, en la medida de lo posible, evitar el uso de estos fármacos, especialmente en el primer trimestre. En el caso de riesgo de suicidio o conductas que puedan dañar al feto, se prescriben inhibidores de la re captación de la serotonina o antidepresivos tricíclicos. Durante la lactancia es importante tener en cuenta que todos los grupos de antidepresivos se excretan por la leche materna.

Enfermedad de Parkinson: los únicos fármacos estudiados en los pacientes de párkinson son los antidepresivos tricíclicos, presentando un efecto beneficioso para ellos por el efecto anticolinérgico. También son efectivos los inhibidores de la recaptación de serotonina.

Epilepsia: los inhibidores de la recaptación de serotonina son de elección en los con epilepsia pacientes por su menor efecto proconvulsivante.

Fuentes:

1.     Terrie M. Williams. http://cnnespanol.cnn.com/2014/08/13

2.     http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/depresion/farmacos-antidepresivos-9751