OBESIDAD

OBESIDAD

En Estados Unidos, una de cada dos personas tiene sobrepeso y una de cada cuatro tiene obesidad. Hace sólo 10 años sólo una de cada diez era obesa.

En Europa la población que padece obesidad se sitúa entre el 13 y el 23%, según los países.

La obesidad es más frecuente en las mujeres (15,2%) que en los hombres (11,5%). También es más frecuente en las personas de edad más avanzada y en las personas con un hábito de vida sedentario.

También los factores socioeconómicos tienen un papel. En las sociedades industrializadas la obesidad es más frecuente en personas con un bajo nivel de estudios y unos ingresos económicos menores.

Lo más preocupante, sin embargo, es que la frecuencia de obesidad en niños españoles es de un 15%. Ésta es una de las tasas más altas entre los países europeos y, por tanto, nos dibuja un futuro bastante negro si no conseguimos cambiar esta tendencia.

La obesidad se asocia a un recorte en siete u ocho años en la esperanza de vida. También se encuentra como causa de aproximadamente el 75% de los nuevos casos de diabetes del adulto y de un 25% de las muertes por enfermedad coronaria.

La obesidad es un factor que facilita la aparición de muchas otras enfermedades como la diabetes del adulto, la hipertensión arterial, muchos casos de alteraciones lipídicas, de apneas del sueño.

En la evaluación de la persona con obesidad será importante valorar la presencia de estas alteraciones. Tratar la obesidad es difícil y comportará una fuerte implicación por parte del enfermo. Muchas veces la motivación para perder peso no está estrechamente relacionada con la mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad. De todas maneras, perder peso es especialmente importante en la persona que las sufre.

1.- ORIGEN

En el cerebro se encuentran las principales estructuras que controlan cuándo empezamos a comer, qué comemos y cuándo dejamos de comer. El núcleo regulador principal se encuentra en un área del cerebro que denominamos hipotálamo.

El hipotálamo está conectado con otras estructuras de nuestro cerebro como por ejemplo las relacionadas con la satisfacción por la comida que ingerimos.

En el hipotálamo también se determina parte del gasto de energía que utiliza en reposo nuestro organismo.

Cuando comemos, el aparato digestivo envía información al cerebro: al pasar por el intestino, la comida genera una serie de señales mecánicas, químicas y hormonales que informan a nuestro cerebro.

La comida llega al tejido adiposo, nuestro depósito principal de energía. Una hormona, la leptina, va aumentando y avisa al cerebro cuando los depósitos de energía están llenos. Entonces se ponen en marcha circuitos que nos llevarán a dejar de comer.

Cuando estamos en ayunas, la concentración de leptina en la sangre baja y esto es interpretado por el cerebro como que tenemos que comer más y ahorrar energía para poder restablecer el balance energético.

Así pues, podríamos decir que nuestro peso corporal está controlado por una especie de termostato casi perfecto. Como este sistema tiene relación con el control ponderal, lo denominamos ponderostat.

Desgraciadamente no sabemos exactamente cuál es la alteración en el sistema de regulación del peso corporal, o ponderostat, que facilita la aparición de obesidad en la mayor parte de casos. Solamente en casos excepcionales se han podido identificar defectos genéticos específicos que hacen fallar el ponderostat.

Hay personas que tienen defectos genéticos en la producción de la leptina y esto comporta una obesidad grave y de inicio en la infancia porque el hipotálamo no recibe la información adecuada cuando los depósitos de grasa están llenos. Éstos son, sin embargo, una minoría de casos.

Es muy probable que la mayor parte de personas con obesidad tengan también uno o más defectos de base genética en el ponderostat. Estos defectos facilitarían la obesidad al no permitir mantener el peso ante unos hábitos de vida dominados por un consumo excesivo de alimentos y el sedentarismo.

El fallo en el ponderostat facilitaría que de manera crónica la entrada de energía sea superior a su consumo. El resultado neto de este balance positivo es el aumento de peso.

2.- FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA OBESIDAD

Gemelos idénticos acostumbran a tener un peso muy similar. El peso de niños adoptados es más parecido al de sus padres biológicos que al de sus padres adoptivos. La obesidad es más frecuente en determinadas familias y grupos étnicos incluso independientemente de su estilo de vida. Ahora bien, el gran aumento en la incidencia de la obesidad en los últimos años es causado por factores ambientales. Durante muchos años, el consumo moderado de alimentos y la actividad física que era inherente a la actividad laboral y a formas de juego de los niños habrían permitido mantener bajas las tasas de obesidad. A pesar de que la base genética existía en aquellas circunstancias la enfermedad no se manifestaba.

Hoy esto ha cambiado radicalmente. En el mundo occidental el acceso a la comida es fácil y nuestra actividad tanto laboral como en el tiempo libre es sedentaria. En estas condiciones, las personas con defectos genéticos en el ponderostat son muy vulnerables a la aparición de obesidad.

Cada vez es más frecuente el consumo de comida rápida, bebidas azucaradas y comida preparada. Muchos de los alimentos que recibimos por estas fuentes resultan atractivos a nuestros sentidos pero comportan un consumo energético importante.

Su alto contenido en grasas aumenta su densidad energética, es decir, la cantidad de calorías por gramo de alimento. De esta manera aumenta el consumo energético diario sin cambiar el volumen de comida ingerido.

Además, los últimos años las raciones de este tipo de comida han aumentado. Este hecho, junto a su precio asequible, facilita todavía más el aumento de la ingesta de calorías.

Con relación a la actividad física, parece claro que nuestra sociedad facilita la reducción de gasto energético por este concepto. La sociedad tecnológica, caracterizada por una mejoría en las redes de comunicación, la aparición de la televisión, los juegos electrónicos y los ordenadores nos hace más sedentarios y facilita la obesidad.

De todas maneras, otros aspectos menos palpables, como aspectos urbanísticos que favorecen el uso del coche para actividades cotidianas o la poca importancia a la educación física en el medio escolar contribuyen también a la mayor prevalencia de obesidad en las sociedades occidentales.

Determinados fármacos, dejar de fumar o tipos específicos de alimentos también se asocian a aumento de peso. De todas maneras, no hay duda de que los principales factores favorecedores de la actual epidemia de obesidad son la ingesta excesiva de calorías y un gasto muy reducido en forma de actividad física tanto por el trabajo como en el tiempo libre.

Los niños con obesidad entre los 2 y los 6 años o en la adolescencia tienen un alto riesgo de ser obesos en la edad adulta. Por otro lado, el envejecimiento se asocia a más sedentarismo y a cambios en la composición corporal que favorecen también la obesidad.

3.- DIAGNÓSTICO

Decimos que una persona tiene obesidad cuando el índice de masa corporal es superior a 30 kg por metro cuadrado. El índice de masa corporal normal es el situado entre 18,5 y 24,9 kg por metro cuadrado. Entre 25 y 29,9 hablamos de sobrepeso y, como hemos dicho, por encima de 30, de obesidad.

Obesidad  Índice de masa corporal

Grado I          Entre 30 y 34,9

Grado II         Entre 35 y 39,9

Grado III        Entre 40 y 49,9

Grado IV        Superior a 50

Hay, sin embargo, diferentes grados de obesidad. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad define como obesidad de grado I el índice de masa corporal entre 30 y 34,9; como obesidad de grado II el índice de masa corporal entre 35 y 39,9; como obesidad de grado III el índice de masa corporal entre 40 y 49,9; y como obesidad de grado IV el índice de masa corporal superior a 50.

Más recientemente, hemos incorporado a la evaluación de la obesidad también la cinta métrica. Hoy en día sabemos que un mismo índice de masa corporal puede comportar un riesgo para la salud muy diferente en función de dónde esté distribuido el exceso de grasa corporal.

Un exceso de grasa localizada preferentemente en el abdomen se asocia a un mayor riesgo de presentar diabetes tipo 2 y enfermedades de tipo cardiovascular. En contrapartida, el riesgo es menor cuando el exceso de grasa está localizado en la zona de los muslos.

La cinta métrica nos permite una aproximación sencilla y práctica en la clínica diaria para valorar esta distribución de grasa. Con la persona de pie y en expiración no forzada mediremos el perímetro de la cintura a nivel de la cresta iliaca anterior.

Consideraremos de alto riesgo cardiovascular un perímetro de cintura igual o superior a 102 centímetros en los hombres y a 88 en las mujeres.

Técnicas de imagen

Hay diversas técnicas que nos pueden dar información sobre la cantidad y la distribución de la grasa en nuestro cuerpo. A pesar de que la información que nos dan puede ser interesante, en ningún caso son necesarias para establecer el diagnóstico de la enfermedad.

De todas maneras, en tanto que valoran bastante adecuadamente la masa grasa, sí que pueden tener un cierto interés para hacer el seguimiento del tratamiento. Nos pueden ayudar a asegurar que la pérdida de peso es el resultado de la pérdida específica de aquello que nos interesa: grasa corporal.

Las técnicas de imagen más comunes son las siguientes:

Bod-pod: este sistema nos da una idea sobre el porcentaje de grasa global de nuestro organismo. Es un sistema basado en el desplazamiento de aire entre dos cámaras separadas por un diafragma oscilatorio. Los cambios de presión y volumen en la cámara externa nos dan una idea de la composición corporal.

DXA o absorciometría de rayos X de energía dual: consiste en escanear el cuerpo en dos dosis bajas de rayos X con diferentes energías. La atenuación de estos rayos X nos permitirá tener una idea de tres compartimentos: grasa corporal, masa ósea y masa libre de grasa.

Impedancia bioeléctrica: este método es muy utilizado por su sencillez y bajo coste. Se basa en el principio de que la grasa es un mal conductor de la corriente, mientras que la masa libre de grasa, en tanto que contiene agua y electrolitos, es una buena conductora.

Se pasa una pequeña corriente eléctrica a través del cuerpo y se calcula la impedancia del cuerpo al paso de esta corriente. Esta impedancia es proporcional al agua corporal. Esta medida del agua corporal se convierte a partir de ecuaciones en una estimación de la grasa corporal y de la masa libre de grasa.

Tomografía axial computadorizada y resonancia nuclear magnética: la TAC y la RNM permiten una valoración de la composición corporal global, por órganos y por regiones de interés específico. Una de sus principales aplicaciones ha sido en la valoración de la distribución de grasa a nivel abdominal.

Ambas técnicas nos permiten medir separadamente el área de grasa intraabdominal y el área de grasa situada justo por debajo de la piel o subcutánea. Esta distinción es importante porque es precisamente la grasa localizada dentro del abdomen la que más se relaciona con la principal complicación de la obesidad, la enfermedad cardiovascular.

4.- TRATAMIENTO

Igual que en otras enfermedades crónicas, en el tratamiento de la obesidad es fundamental la implicación del enfermo y su entorno. El equipo multidisciplinar ha de velar porque el enfermo entienda aquello que se le propone y adecuar las recomendaciones de manera que el paciente las pueda seguir de manera indefinida.

Esto necesitará el análisis de los hábitos de vida del paciente y explorar conjuntamente qué opciones hay para el cambio. Finalmente será necesario que el paciente entienda cuál es la evolución que podemos esperar de su peso corporal.

Dieta

La dieta continúa siendo la piedra angular del tratamiento de la obesidad. Hay diversas aproximaciones a la prescripción del plan dietético, de todas maneras la más extendida es plantear una reducción entre 500 y 1.000 quilocalorías respecto al consumo calórico habitual.

Una reducción calórica de esta magnitud nos habría de permitir conseguir una pérdida de peso de alrededor de 0,5 a 1 kg por semana. Además, es una reducción moderada y, por tanto, posible de seguir tanto a corto como a largo plazo.

Este planteamiento terapéutico necesita conocer con profundidad los hábitos del paciente, por eso hay diversas estrategias. La más habitual es pedir al paciente que restrinja de manera detallada lo que come durante un periodo mínimo de tres días.

Alternativamente podremos preguntar al enfermo la frecuencia con que come determinados tipos de alimentos o bien pedir que recuerde aquello que ha ingerido en las últimas 24 horas.

Un análisis de estos datos ha de permitir plantear un plan dietético individualizado, equilibrado y basado en los gustos del enfermo y su entorno familiar. Muchas veces no será necesario hacer cambios radicales en los hábitos alimentarios que ya seguía el paciente. Cambios en la proporción de la ingesta de diferentes alimentos o en la manera de cocinarlos puede ser suficiente.

En los últimos años se ha discutido mucho sobre si los cambios en la dieta han de ser cuantitativos o sólo cualitativos.

Se ha propuesto que la reducción calórica podría ser conseguida a partir de la reducción exclusiva del consumo de grasas. La grasa es el nutriente con más calorías por gramo y en general nuestras dietas tienen un elevado porcentaje de grasas.

Otros autores han sugerido el aumento en el consumo de proteínas. Esta propuesta se basa en el elevado poder saciante de las proteínas.

También se ha sugerido modificar el tipo de hidratos de carbono de la dieta y favorecer el consumo de aquellos con menos índice glicémico. Con ello, la secreción de insulina sería menor y potencialmente, también, por tanto, el aumento de peso.

Éstas y otras propuestas, a pesar de que no son la primera opción, pueden tener cabida en el tratamiento de la obesidad. Es importante que el paciente obeso restrinja el consumo calórico. El éxito del tratamiento dependerá sobre todo del hecho de que el enfermo mantenga la restricción calórica a lo largo del tiempo.

Es importante entender que a medida que perdemos peso nuestro organismo lucha por evitar que se vacíen los depósitos de energía. Eso hará que normalmente la pérdida de peso se vaya amortiguando y más allá de los 6 a 9 meses el enfermo no pierda más peso.

En este momento la fase de pérdida de peso se ha acabado y empieza la fase de mantenimiento del peso perdido. En esta fase el objetivo será mantener tanto como sea posible el peso perdido. Por eso será necesario mantener la restricción calórica.

Actividad física

Perder peso sólo a partir de la práctica de actividad es difícil. De todas maneras, añadir actividad física al tratamiento dietético es básico para mejorar la pérdida de peso y, sobre todo, para mantener el peso perdido.

Nuevamente será importante conocer cuáles son los hábitos de actividad física tanto en el tiempo libre como durante la actividad laboral. Los pequeños cambios en la rutina cotidiana serán siempre más fáciles de cumplir que incorporar nuevas actividades.

En la fase de pérdida de peso se deberían buscar hasta 60 minutos de actividad física moderada cada día. En la fase de mantenimiento del peso perdido la actividad debería ser de 30 minutos cada día.

Educación sanitaria

Cambiar los hábitos no es sencillo. En las enfermedades crónicas no es suficiente con el hecho de entregar al paciente un plan de tratamiento, sino que es necesario ayudarlo a seguir este plan. En la obesidad, al igual que en el tratamiento de otras enfermedades crónicas como la diabetes, la educación sanitaria está adquiriendo un papel fundamental.

El objetivo del programa terapéutico será dotar al paciente de estrategias para modificar sus hábitos dietéticos y de actividad física. La educación sanitaria le ha de capacitar para modificar los estímulos externos que facilitan la aparición y el mantenimiento de la obesidad.

Aspectos psicológicos

En la persona con obesidad muchas veces hay aspectos psicológicos relevantes. Algunas situaciones de distrés emocional pueden asociarse a la obesidad. Muchas veces, sin embargo, la misma obesidad tiene consecuencias psicológicas y éstas dificultan el seguimiento del tratamiento.

Identificar los factores psicológicos es importante para el éxito del tratamiento de la obesidad. Para iniciar el cambio de hábitos es necesaria la motivación del enfermo. Muchas veces será necesario tratar previamente los aspectos psicológicos que puedan dificultar el proceso de cambio de hábitos. Finalmente, desde el punto de vista psicológico se pueden ofrecer también estrategias que faciliten el cambio de hábitos a largo plazo.

Fármacos

El tratamiento farmacológico es un elemento más en el tratamiento de la obesidad. Si decíamos que la educación sanitaria nos puede ayudar a controlar los estímulos externos que favorecen la obesidad, los fármacos nos ayudarán a controlar los estímulos internos. Parecería, pues, que la combinación de ambas estrategias sería la mejor combinación.

Ningún fármaco tiene efectos mágicos. Su uso ha de ser en el contexto de un programa de cambio de hábitos en la dieta y la actividad física y están indicados en personas con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 o en personas con un índice de masa corporal superior a 27 siempre y cuando presenten enfermedades asociadas a la obesidad.

Está demostrado que estos fármacos son útiles tanto para la pérdida de peso como para el mantenimiento del peso perdido. Habitualmente el tratamiento con fármacos en el contexto de un programa de cambio de hábitos se asocia a pérdidas de alrededor del 5 al 10% del peso inicial.

Actualmente disponemos de tres fármacos para el tratamiento de la obesidad:

Sibutramina: modula nuestra sensación de hambre. La serotonina y la noradrenalina son dos neurotransmisores que participan en nuestro ponderostat. La sibutramina modifica el metabolismo de la serotonina y la noradrenalina dentro de nuestro cerebro. Cuando aumenta su concentración se facilita la saciedad, la sensación que nos lleva a acabar una comida.

Rimonabant: modifica la sensación de hambre y diversos aspectos de nuestro metabolismo. Actúa reduciendo la actividad de un receptor de cannabinoides llamado CB1. En el cerebro este receptor es importante para modular aspectos de nuestro ponderostat relacionados con la satisfacción por lo que comemos. Además hay receptores CB1 en diversos tejidos de nuestro organismo donde controlan parte de nuestro metabolismo. Bloquear los receptores CB1 facilita, pues, reducir la ingesta y mejorar el metabolismo de la glucosa y el metabolismo de los lípidos.

Orlistat: modifica la absorción de grasa a nivel intestinal. El orlistat inhibe la acción de una enzima que metaboliza los lípidos a nivel intestinal. Inhibiendo la acción de la lipasa intestinal, se reduciría en un 30% la absorción de los lípidos ingeridos y facilitaría así la pérdida de peso.

El uso de fármacos va asociado al riesgo de que se presenten algunos efectos secundarios. Esto no es exclusivo de los fármacos para el tratamiento de la obesidad. Es un fenómeno universal, pero hay que tenerlo en cuenta y discutirlo con el médico antes de iniciar el tratamiento.

Los principales efectos adversos más frecuentemente asociados a los fármacos de que hemos hablado son los siguientes:

Sibutramina

Aumento de la tensión arterial sistólica o diastólica, aumento de la frecuencia cardiaca, insomnio, boca seca y estreñimiento.

Estos efectos adversos aparecen entre un 7 y un 20% de casos.

Rimonabant

Depresión, ansiedad, irritabilidad y náuseas.

Estos efectos adversos aparecen aproximadamente en un 5% de casos.

Orlistat

Incontinencia fecal y otros efectos gastrointestinales como: deposiciones pastosas, urgencia fecal, aumento del ritmo deposicional o deposiciones oleosas.

Los efectos gastrointestinales llevan a dejar el tratamiento hasta en un 12% de casos.

Cirugía:

Las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de la obesidad son: índice de masa corporal superior a 40 kg/m2; índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 en presencia de enfermedades como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apneas del sueño o enfermedad osteoarticular invalidante; obesidad establecida de larga evolución y no secundaria a enfermedades endocrinológicas conocidas; fracaso del tratamiento conservador de la obesidad; capacidad de entendimiento del procedimiento propuesto y de seguimiento de un plan terapéutico.

Las técnicas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad se dividen en dos grandes grupos: restrictivas y malabsortivas. Las técnicas restrictivas se basan en la reducción del volumen gástrico. De esta manera, la restricción volumétrica impuesta comportará la restricción calórica necesaria para adelgazarse.

La cirugía restrictiva más frecuente actualmente es la banda gástrica ajustable.

Las técnicas malabsortivas son en realidad técnicas mixtas ya que añaden al componente restrictivo un componente de bypass de una parte del intestino. La reducción del área de contacto entre el alimento y el intestino comportará una reducción de la absorción de nutrientes, es decir, de calorías.

Las más frecuentes son el bypass gástrico, seguido de la derivación biliopancreática con cruzamiento duodenal.

En general, la cirugía restrictiva se asocia a una pérdida de peso menor pero ofrece menos riesgo de complicaciones. Por contra, la cirugía malabsortiva se asocia a más pérdida de peso con riesgo más elevado de complicaciones quirúrgicas y nutricionales a largo plazo.

Hoy consideramos que el bypass gástrico es la técnica quirúrgica de referencia al presentar el mejor equilibrio entre los resultados y la tasa de complicaciones.

Se ha demostrado recientemente que el tratamiento quirúrgico bien indicado y hecho por un equipo y un centro experimentado mejora la expectativa de vida y reduce el riesgo de infarto de miocardio y cáncer en personas con obesidad grave.

Se debe entender, sin embargo, que el tratamiento quirúrgico de la obesidad se asocia a una tasa de mortalidad de alrededor del 1% y que las complicaciones pueden presentarse hasta en un 10% de los casos.

Las complicaciones principales asociadas al tratamiento quirúrgico de la obesidad varían en función de la técnica utilizada y de los riesgos asociados a cada paciente. De todas maneras, las complicaciones principales son las siguientes:

Precoces: de aparición los primeros 30 días: hemorragia intraluminal o extraluminal, dehiscencia de la anastomosis gástrica, gastroyeyunal o yeyunoyeyunal, infección de la herida quirúrgica y trombo embolismo pulmonar

Tardías: de aparición más allá de los primeros 30 días: obstrucción intestinal, necrosis intestinal, ulcus, síndrome dumping, colelitiasis, hernia o eventración, déficits nutricionales

La cirugía de la obesidad no exime de seguir un plan dietético y de actividad. En realidad, el cambio de hábitos ha de ayudar al hecho de que la pérdida de peso sea óptima y a minimizar los riesgos de problemas nutricionales.

Fuente:

www.forumclinic.org/es/obesidad/